Статьи и видео

Остеопатия и эндопротезирование.

28.08.2017   03:30

Живое общение с профессионалами намного интересней чтения скучноватых статей. Поэтому мы в Клиника Восстановительной медицины Качество Жизни решили побеседовать с Максимом Колинским - остеопатом с большим и интересным опытом работы в травматологии и ортопедии и Ириной Юдиной – прекрасным специалистом в области реабилитологии и ЛФК. Ирина и Максим разработали авторский метод комплексного восстановления пациентов после тяжелых переломов и эндопротезирования (замена больного сустава на искусственный).

Скажите, пожалуйста, какие существуют показания к замене сустава?

Ирина: Так как в России чаще всего делают операции по замене тазобедренного сустава, поговорим о показаниях на его примере. Замена сустава производится при переломе шейки бедра. Здесь речь идет о очень пожилых людях. Шейка бедра ломается в следствие остеопороза – возрастного разрушения кости.

Второе показание, более частое показание – коксартроз – обездвиживание сустава. Показанием к операции является 3 и 4 степень коксартроза. Это ситуация, когда в суставе происходят необратимые изменения: в вертлужной впадине формируются костные разрастания – остеофиты, в самой головке сустава развивается костный склероз и асептический некроз. Клинически это проявляется выраженным болевым синдромом и резким ограничения движения в суставе. Например, при коксартрозе у женщин: необходимость опоры для ноги, невозможность посещения гинеколога (разведение ног), сложность с одеванием колготок, обуви.

Так же нужно совмещать состояние сустава с общим соматическим состоянием пациента. Например: общий уровень здоровья у пациента достаточно высок, на рентгене видны прогрессирующие изменения в суставе. Ему говорят: давайте подождем еще лет 5. Но если человек в преклонном возрасте, надо оценить, как изменится его общее здоровье через 5 лет. Насколько сложнее ему будет перенести операцию?

Максим: В тоже время можно поспорить со степенью повреждения, при которой сейчас рекомендуется операция. Оперативная активность в отношении коксартрозов в последние годы выросла. Порой пациенту предлагают операцию при появлении болевого синдрома, не попытавшись «побороться» за сустав. При 1 и 2 степени коксартроза (это касается и других суставов) необходима комплексная консервативная терапии. Она включает остеопатическое лечение, ЛФК, массаж, физиотерапию. И, как бы это странно не звучало из уст бывшего аллопата, гомеопатические средства хорошо восстанавливают костную ткань. Если пациент – человек достаточно молодой и активный, то с помощью комплексной реабилитации сустав можно полностью восстановить, обратив время вспять.

Если эффект от консервативного лечения не стойкий и после курса реабилитации повторное ухудшение наступает уже через 1-2 месяца, следует задуматься об эндопротезировании.

А если пациент не любит двигаться, не активен. Он хочет, чтобы не болело и все?

Максим: ну что ж, мы не можем навязывать ему свое видение качества жизни. Но я бы хотел напомнить, что функция любого сустава, в том числе искусственного зависит от качества окружающих его тканей: мышц и связок. Эндопротез так же требует хорошего состояния бедренной кости. Если окружающие мышцы дряблые, в кости идет процесс вымывания ткани, то быстро формируется нестабильность тазобедренного сустава. И тогда достаточно быстро встает вопрос о повторной замене эндопротеза. А каждая новая операция – это стресс для тела, повторное рассечение тканей и новые рубцы.

Ирина: так же следует напомнить об излишнем весе. Часто ортопеды соглашаются на замену сустава только после того, как пациент похудеет. И излишняя нагрузка на искусственный сустав так же приводит к его быстрой дестабилизации. Для похудания одной диеты недостаточно. Нужна адекватная физическая нагрузка.

Максим: первый закон остеопатии – разум, душа и тело едины. И здесь бы я хотел обратить внимание на психосоматический аспект болей в бедре. О чем говорит с нами наша душа через тело? Бедра связаны с умением человека получать удовольствия от жизни, быть гибким по отношению к себе в первую очередь, радоваться. А один из лучших способов увеличить выработку гормонов удовольствия в мозге – активное и красивое движение тела.

Зачем нужна комплексная подготовка к операции эндопротезирования? Вот прооперируют и можно заниматься восстановлением.

Максим: Пациенты, готовящиеся к эндопротезированию, зачастую в течение многих лет страдают выраженным болевым синдромом. Нога со стороны больного сустава укорочена, что приводит к формированию косого таза. Компенсаторно идут изменения изгибов позвоночника. Формируется синдром бедро-спина. Такие пациенты часто жалуются в первую очередь на боли в спине. Страдает шейный отдел позвоночника, возникают головные боли напряжения. С помощью остеопатических техник можно уменьшить, а частично и убрать большинство из этих проблем. Создать в теле ресурс для хорошей реабилитации и возвращению в правильный двигательный стереотип после операции – вот задача остеопата. Кроме того, локальная работа с больным суставом поможет улучшить кровообращение и подвижность в нем и он лучше перенесет операцию.

Ирина: Нужно максимально выровнять мышечные цепи всего тела. Мышцы ноги и таза с больной стороны атрофированы. Противоположная конечность несет на себе большую нагрузку тела, мышцы перегружены, они в выраженном тонусе. С целью предоперационной подготовки надо выровнять тонус мышц обеих конечностей. Это, например, техники постизометрической релаксации, позволяющие разгрузить мышцы здоровой конечности. Так же, нужно максимально убрать атрофию мышц со стороны больного сустава, потому что в ослабленном состоянии они не смогут удержать баланс тела после эндопротезирования. И еще – необходимо подготовить мышцы и связки больного сустава к предстоящему интраоперационному растяжению, тогда послеоперационные боли будут значительно меньше. Для специалиста ПФК так же важно обучить пациента движениям, которые он будет делать в первые 2 недели после операции. Это очень важно для правильного входа в реабилитацию. Есть упражнения, которые можно делать практически сразу. Казалось бы, мелочь – как пациент поднимает ногу с кровати после операции? Но для меня это искусство реабилитации. Нельзя сразу отрывать пятку от постели. Сначала надо согнуть ногу в колене, затем в голеностопе и только потом поднять конечность. Несоблюдение простых правил может привести к вывихиванию эндопротеза.

Тогда зачем нужна реабилитация после эндопротезирования и переломов?

Максим: Эндопротезирование – это операция с большим объемом травматизации окружающих тканей. Для правильного хода операции конечность «вывихивается» из сустава. Что поделать? По- другому вставить эндопротез невозможно. Такое положение конечности приводит к обширному перерастяжению и надрывам мышц, связок и фасций. Кроме того, чтобы поставить протез часть мышц рассекают, а потом сшивают вновь. Кость, чтобы вставить сустав рассверливают и в дальнейшем цементируют, что создает участок внутрикостного напряжения. Производится активное хирургическое воздействие на впадину сустав на подвздошной кости и это второй очаг внутрикостного напряжения. Все это может привести к развитию вторичного болевого синдрома. Ортопеды разводят руками: сустав стоит правильно, а у пациента опять все болит.

Вторичный болевой синдром может быть связан как со спазмом (контрактурой) травмированных мышц, так и со сложностью адаптации кости к чужеродному материалу. Эти процессы не изолированы. Натяжения в зоне операции захватывают и «перекашивают» все тело, нарушая его биомеханику. И у пациента вдруг начинаются боли в крестце, пояснице, другом суставе.

Кроме того, после операции часто остаются гематомы (кровоизлияния в мышцы), которые требуют особых дренажных техник. Если гематому не дренировать, она может оссифицироваться и навсегда обездвижить мышцу.

Ирина: Крайне важно обучить пациента: как жить после операции? В Европе для этого существует большой штат эрготерапевтов. В нашей стране, к сожалению, качеству жизни и восстановлению пациентов после эндопротезирования и переломов больших костей уделяют мало внимания. Пациента надо обучить новым стереотипам. Например, обучить позам для секса, которые возможны или противопоказаны после операции. Сроки использования костылей и трости определяет ортопед-травматолог, но пациента важно обучить ими пользоваться. Часто я сталкиваюсь с проблемой, что пациент в фазе восстановления малоподвижен, потому что его не научили, как правильно спускаться и подниматься по лестнице. Существует рекомендация: для правильного приживления протеза после операции угол в тазобедренном суставе не должен быть меньше 90%. Поэтому пациента надо научить, как садится на стул и даже правильному использованию унитаза. Сейчас есть масса специальных приспособлений, о которых необходимо рассказать пациенту.

Как проводится восстановление после эндопротезирования и переломов?

Максим: Восстановление начинается с остеопатической работы. Остеопатия обладает арсеналом техник для восстановления кровотока в скомпрометированной зоне, восстановления нервной проводимости, лимфодренажа. Все это оживляет зону повреждения конечности, снимает болевой синдром. Это не волшебство, но остеопаты умеют так же работать с напряжением внутри кости, что дает возможность выровнять костную мозоль или способствовать приживлению эндопротеза. Мышечные и фасциальные техники уменьшают контрактуры, восстанавливают биомеханические цепи, возвращая конечности правильный стереотип движения.

Часто после операции эндопротезирования, как и после переломов крупных костей, когда ортопед видит на рентгеновском снимке, что произошло полное восстановление тканей, у пациента сохраняются странные жалобы: « нога - чужая, не моя», « она меня не слушается», «нога существует отдельно от тела».

Это связано с тем, что за время «обездвиживание», необходимого для восстановления костной ткани, тело выключает конечность из своей логики. После операции на ногу нельзя наступать, ее нужно беречь. Формируется иной двигательно-мышечный стереотип и наш мозг «выключает» конечность из картины тела.

Существующие в остеопатии методики позволяют восстановить прежнее видение нервной системой образа тела и вернуть выключенную конечность в единое целое. Это и глобальные техники уравновешивания таза, и баланс всего позвоночного столба, и выравнивание краниосакральной оси.

Ирина: После восстановления у пациента естественного двигательного стереотипа с интеграцией его в ЦНС остеопатом с пациентом начинает работать специалист ЛФК. После операции и переломов в окружающих мягких тканях формируются застойные явления, ткани слипаются между собой. Специальный массаж позволяет улучшить кровоток в тканях, снять отеки.

Часть мышц была рассечена и восстановлена, часть претерпела атрофию и требует активного восстановления. Здесь очень важно знать сроки восстановления, когда можно начать нагружать мышцу, когда начинать увеличивать движение в оперированном суставе. Например, первые 3 месяца нельзя сгибать сустав больше, чем на 90 градусов. Через 6 месяцев это уже совсем другие физические движения. Можно начинать давать отягощение мышцам.

Четкие физические упражнения восстанавливают движение мышцы. Хорошим вспомогательным физиотерапевтическим методом является функциональная электростимуляция. Включить рассеченную и сшитую мышцу с помощью упражнений часто очень тяжело. Это требует воли пациента. ФЭС при правильной постановке электрода с помощью электрического тока заставляет мышцу работать. Поэтому с помощью ФЭС эффект реабилитации больше и быстрее. Особенно, такой миостимуляции, которая используется в нашей клинике – активная стимуляция мышц при ходьбе.